KAKO DO ODRŽIVOG ZDRAVSTVA

Sigurno da ni jedna oblast funkcionisanja  države nije toliko osetljiva kao zdravstvo. Naime, Na primeru zdravstvne zaštite (svaka zemlja to reguliše najvišim pravnim aktima-bar deklarativno) očituju se mnoge društvene anomalije ili pak uspesi. Neke od njih direktno tangiraju svakog korisnika pojedinačno. Pre svega dostupnost kvalitetne usluge po pitanju dijagnostifikovanja, lečenja, raspoloživosti kvalitetnih lekova, cene samog postupka lečenje, troškova koje samo lečenje ispostavlja društvenoj zajendici i sl. U novije vreme se favorizuje princip farmakoekonomije u postupcima prepisivanja terapije i cene koštanja samog lečenja. Kvalitet lekova se više ne ceni na bazi  samo delotvornosti već i dužine lečenje, efekata, sposobnosti pacijenata da se što pre vrati redovnim akivnostima, dužini vremena provedenih na bolovanjima (koji direktno koštaju društvenu zajednicu)  i sl. Veoma bitan efekta su i troškovi i njihovo upravljnje na nivou države. Naime, u Srbiji i velikom broju zemalja finansiranje zdravstva se obavlja preko centralizovanog fonda na principima solidarnosti (Bizmarkov model). Na prihodnoj strani fonda okosnicu čine doprinosi na teret radnika i poslodavca po odredjenoj stopi na bruto zarade zapsolenih ili preduzetnika. Efikasnost trošenja sredstava je najbolji pokazatelj organizacije i kvaliteta zdravstvene zaštite. Takodje i prihod po stanovniku je esencijalni pokazatelj kvaliteta samog lečenja.

 

Ovaj pokazatelj dve zemlje, Srbije i Slovenije najbolje govore o mogućnostima kvalitetnog lečenja u dve države.

Srbija na žalost zbog siromaštva i nedostatka sredstava ima veoma skučene resurse za pružanje kvaltetnih zdravstvenih usluga. Još nekoliko pokazatelja govore o problemima u ostvarivanju onosnvih vidova kvalitetne zdrvastvene zaštite.

Pokazatelji zdravstvne potrošnje Srbije i Slovenije govore direktno o uticaju ekonomske snage na potrošnju u zdravstu.  Ukupna potrošnje lekova po stanovniku koje refundira Fond je 42 eura u Srbiji i 189 u Sloveniji. Medjutim ovde se mora učiniti i važna napomena a to prosečna cena leka u Srbiji i Sloveniji. Ne postoje podaci o broju izdatih recepata u Sloveniji tako da ovaj podatka se ne može uključiti u analizu. U sledećoj tabeli su dati uporedi podaci Srbije i zemalja okruženja

Izvor:indexmundi.com, web sajtovi fondova zdravstvenog osiguranja

Finansiranje:

Finansiranje je uglavnom iz zajedničkih (državnih izvora-Fondovi zdravstvneog osiguranja) i privatni izvori (refundacije, doplate, coo-payment, Out-of-pocket health expenditure, poptuno finansiranje iz privatnih izvora, odnosno delimično ili potpuno plaćanje lekova i medicinskih usluga)

Troškovi zdravstvne zaštite, njen nivo i kvalitet usluga je pre svega determinanta ekonomske snage zemlje, njene privrede i obima izdvajanja za obavezni vid zdravstvene zaštite. Zdravastveni fond, odnosno njegov budžet je deo konsolidovanog budžeta države bez obzira što su izvori za punjenje istog namenskog karaktra (doprinosi). Kada se posmatra Srbija, može se na prvi pogled konstatovati da je zemlja sa veoma ograničenim resursima za pružanje zdravstvnih usluga, i da se trenutna ograničena likvidnosti održava pre svega kroz održavanje ravnoteže na niskom nivou. U sledećim tabelama dati su pokazatleji osnovnih parametara u poredjenje sa istim u ostalim državama Evrope.

Srbija se nalazi u vrhu evropskih zemalja po relatinvom izdvajanju za troškove zdravstva. Medjutim, ova iskrivljena slika stvarnog stanja je odraz veoma niskog nivou BDP Srbije (na žalost) i fiksnih troškova zdravstvne zeštite na bazičnom nivou, bez koga bi bila ugrožen i ovako nizak nivou zdravstvne zaštite. Isti je slučaj sa zemljama kao što su Moldavija, BiH, Albanija i Crna Gora. Naredni pokazatelji daju sasvim drugačiju sliku položaja zdravstva u Srbiji i ostalim analiziranim zemljama Evrope. Srbija se prema ovom parametru nalazi na 34 mestu od 43 zemlje Evrope. Ovaj pokazatelj je direktno proporcionalan ekonomskoj snazi zemlje i nivou dohotka po glavi stanovnika.

Nešto drugačiju sluku daju podaci o potrošnji po tzv. ’’Teoriji pariteta kupovne moći’’. Naime cilje ove korekcije je bliže odredi parametar potrošnje imajući u vidu različitu kupovnu moć odabrane valute po zemljama. Bliže određeno, za dolar se u različitiim zemljama može kupiti različita količina dobara i usluga u poredjenju za zemljom u čijoj se valuti obračunava potrošnja. U ovom slučaju zemlja domicila US dolara. Jednostavno, neka dobra i usluge su u Srbiji značajno jeftinije nego u razvijenim zemljama i SAD, uostlaom kao i u drugim manje razvijenim zemljama jer kupovnu moć i cenu odredjuje platežno sposoban tražnja. Pravilo je da su ova odstupanja u kupovnoj moći direktno proporcionalna stepenu ekonokse razvijenosti i da su manja što je zemlja razvijenija. Zdravstvena potrošnja u Srbiji po ovom parametru je nešto veća nego po tekućem deviznom kursu i iznosi nešto preko hiljadu dolara

Ni po ovom kriterijumu Srbija nije popravila značajnije svoj položaj obzirom da su i u ostalim zemljama valute precenjene, tako da i kod istih se za dolar može kupiti značajnije više robe i usluga upravo zbog nižeg nivoa cena.

Pravu situaciju polažaja zdravstva i nivoa kvaliteta zdravstvenih usluga prestavlja institut ’’Out-of-pocket health expenditure’’ odnosno udeo finansiranja usluga ili troškova zdravstva iz džepa korisnika. Sledeće tabele daju pregled učešća privatnog finansiranja i na bazi tih podataka moguće je izvući odredjene zaključke.

Nerazvijene zemlje Evrope su u prethodnim tabelama bile pri dnu prema apsolutnim i relativnim pokazateljima troškova zdravstva ukupno i per capita. U sledećoj tabeli su na vrhu, odnosno pravilo je da što je zemlja manje razvijenija participacija države u troškovima zdravstva je sve niža, odnosno privatno finansiranja ima značajan uticaj. Slična situacije je i u svetu, ali ovom prilikom nije predmet analize. Srbija je na osmom mestu prema učešću privatnog finansiranja sa 36,6% u ukupnim troškovima. Imajući u vidu per capita dohodak po kupovnoj snazi nije teško zaključiti koji nivo kvalitetne zdravstvene zaštite se može priuštiti sa tim dohotkom. Najrazvijenije zemlje imaju gotovo stopostotnu pokrivenost zdravstvne zaštite iz javnih izvora. Holandija ima samo 5,22% privatnog finansiranja zdravstvene zaštite od strane pacijenata.

Srbija izdvaja preko 1,2 milijarde eura (stanovništvo) za izdatke u zdravstvnoj zaštiti. Ovde treba biti obazriv kod zaključivanja. Bogati sloj stanovništva sebi može da priušti  lečenje u privatnim ordinacijama i klinikama i gotovo da nisu vezani za državno zdravstvo. Ista siutacija je i kod potrošnje lekova.

Kad se posmatraju ostale zemlje sa prilično nerazvijenim modelima državnog zdravstva (čekanje je osnovni parametar u tretmanu kod državnih institucija) zakazivanja kod lekara opšte prakse, pa zakazivanja na osnovni pregled kod specijaliste, za složene intervencije se mora pored proteka vremena i biti dobre sreće da se ista i dočeka.

KAKO DO UŠTEDA

Na prvi pogled kontradiktorno pitanje u okolnostima izuzetno niske zdravstvene potrošnje. Uštede su neophodne, jer postojeći model je dugoročno neodrživ. Prihodna strana  Fonda je gotovo limitirana kategorija, zavisi od mase isplaćenih zarada i njihove visine koja je takodje limitirane bez velike nade da će u narednom periodu doći do značajnijih promena.

Struktura rashodne strane

Preko polovine rashoda Fona su plate zaposlenih u zdravstvu.

Srpsko zdravstvo funkcioniše na niskom nivou ravnoteže. U ukupnom budžetu Fonda zdravstvne zaštite zarade zdravstvneih randika čine polovinu troškova. Zarade u zdravstu su na veoma niskom nivou, naročito kod pomoćnog medicinskog osoblja. Srbiji konstatno nedostaju speciijalisti različitih struka.

Aktuelne zarade zdravstvenih radnika (prosek u dinarima)

Realne zarade radnika su značajno snižene jer nije bilo povećanja u prethodnim godinama, oduzimanje dela zarada po osnovu solidarnog poreza 2013 i smanjenja od 2014.

Najavljeno povećanje zarada prema projekciji budžeta fonda nije moguće. Moguće je jedino transferom iz budžeta Republike Srbije, što može biti samo politička odluka. Trenutno je prema podacima Republičkog zavoda za statistiku u zdravstvu zaposleno 120,537 radnika. Ukupni troškovi rada su bili 111 mlijardi ili oko 90 hiljada bruto mesečno (uključeni su sva primanja, troškovi dežurstava, prevoz, topli obrok i sl.). Za platu  lekara je podatak bez specijalističkog dodatka (opšta praksa).

Za povećanje zarada od 10% budžetska potreba je 100 miliona eura. Za Srbiju je dugoročno neodrživ nivo privatnog učešća u troškovima zdravstva jer za nerazivjenu zemlju prema veličini BDP per capita 36%  u stanju konstantne depresije potrošnje dugoročno nije održiv scenario. Prema podacima Euro Health Consumer Index –EHCI, 2016 Srbija se nalazi na 24 mestu od 34 zemlje Evrope prema razvijenosti zdrastvenog sistema i raspoloživosti kvaliteta usluga.

Finansijska pozicija zdravstva u Srbiji (oličena preko Republičkog finda zdravstvnenog osiguranja kao instutucije zadužene za finansiranje zdravstvene potrošnje) se može popraviti primenom kratkoročnih i dugoročnih mera

Kraktoročne mere su uglavnom orijentisane na uštede, dok su dugoročne skopčane sa povećanjem prihoda koji je opet vezan za mnoge preduslove (rast nacionalne ekonomije, rast zarada, naplata doprinosa i sl).

Jedan od osnivnih vidova ušteda se ogleda u trokovima nabavke lekova.

Ukupna potrošnja lekova po listama u 2016 godini je prezentirana u narednoj tabeli. Kao što se vidi, troškovi lečenja su podeljeni na pacijente i državu. Ukupni troškovi lečenja od strane pacijenanta u 2016 su bili 294,2 miliona eura. Država je participirala sa 344 milona ili procentualno sa 54%. Važno je takodje napomenuti da Fond, odnosno zdravstvne ustanove raspisuju tendere za nabavku lekova bolničkog programa (tzv, B i C lista). Preka kriterijumu maksimalnih cena u 2016 B lista bi vredela oko 99,5 miliona eura, plaćeno je 81,3, uštede po osnovu tendera su 18,2 miliona eura. Za C listu (lekovi sa posebnim režimom izdavanja) ušteda je bila 20,8 miliona eura. Medjutim, tenderi su doneli i izvezne probleme jer značajna deo kompanija nije učestvovao zbog niske cene na raspisanim tenderima tako je od  ukupno registrovanih oblika lekova na B listi od 880 aktivno bilo tek 383 pozicije. Ni na C listi situacije nije ništa bolja, od registrovanih 164  u prometu je bilo 75

Značajan broj lekova nije na listi obaveznog zdravstvenog osiguranja, tako da ih pacijenti plaćaju iz džepa.  Ukupno je za ove namene potrošeno 104,8 miliona eura.

Kada se gledaju mogućnosti uštede pre svega treba imati u vidu A i A1 listu.

Postoje nekoliko scenarija:

• Socijalizovati doplate u smislu da svi lekovi do granične cene od 1 eur budu u režimu plaćanja od strane pacijenata. Svi lekovi preko 1eur vredosti, pacijent plaća 1eur, ostatak fond. Ušteda prema potrošnji za 2016 bi bila nešto preko 30 milona eura.
• Zadržavanje postojeće liste lekova i referentnih zemalja prema kojima se odredjuje cena (Hrvatska, Slovenija, Italija), uz smanjenje granice prosečnih cena u ovim zemljama sa 65% na 55%. Cene lekova  u Srbiji se odredjuju na bazi 65% proseka referentnih zemalja. Ušteda po tom osnovu je oko 55-60 miliona eura.
• Promena liste refernentih zemalja i njeno  uskladjivanje sa nivom BDP prema teoriji pariteta kupovne moći. (izbor zemalja bi pao na Rumuniju, Bugarsku, uz ostanak Hrvatske) Nije smisleno u korpi refernetih zemalja imati Sloveniju i Italiju gde je BDP po istom principu viši od BDP Srbije za 4-5 puta.
• Regulisati odnose u prmetnoj sferi (veleprodaje i maloprodaje) kako po pitanju marži (preniske za normalno funkcionisanja), tako i uslova poslovanja veledrogerija i apotekarskih ustanova.

U narednoj tabeli su dati podaci o cenama lekova zemalja u okruženju, sličnih ekonomskih performansi kao i Srbija.  Uzeta je lista generičkih frekventnih lekova koji su u vrhu prodaje po pakovanjima. Kod izvesnog broja preparata date su cene po originalnim  pakovanjima kako su registrovni u izabranim zemljama.